心靈交流園地
● 日本教授丸山圭一賢伉儷訪問台灣
日本教授丸山圭一來台灣訪問
2021/10/28 前往日本國立癌中心進修
1995年申請了武田獎學金，台灣跟日本的醫學交流獎學金有兩個，一個是武田一個是藤澤，一年大概都有五個名額。申請武田獎學金有幾個資格，規定要到日本的學術機構進修，武田獎學金有分兩個月、三個月、半年的項目，歡迎各種學程。我之所以有興趣到日本進修，當然是因為1993年去癌研究會附屬醫院參訪。癌研究會附屬醫院是日本首屈一指的研究中心，是私人財團法人的單位，在消化器的手術上領先全世界。1995年我申請了武田獎學金，審核過程除了注重學經歷和期望參訪的醫院單位，還需要精通日文。當時台北市醫師公會是受委託的審核機關，我的日文不好，在第一階段就被刷下來。可是我很不甘心，就請吳有成老師幫忙，他是當時公會的常務理事。我跟老師說，我很有心要到日本去進修，因為他的協助，就爭取到了武田獎學金。武田獎學金補助機票費用，加上每個月生活費二十萬日幣。這是我人生中一個很重要的里程碑。
經由三軍總醫院當時的胸腔外科陳政隆主任介紹，我進到日本國立癌中心進修。國立癌中心直屬於日本厚生省──等同於我們的衛生福利部的機構，是日本水準最高的癌症醫院，在東京築地，就在銀座的旁邊。我特別到了胃外科進修，當時的主任是丸山圭一教授。國立癌中心給我的第一印象簡直像個聯合國，有來自各地的醫生。在我進修的期間，平均有兩到三位韓國醫生。也有許多中國醫生到日本的各大醫院機構進修，有些甚至長期留在日本服務、研究。遠從歐洲來的醫師也非常多，英國、南斯拉夫、東歐等，世界各國的都有。當我見到丸山圭一教授的時候，我就跟他說，「很抱歉，我的日文不好。」他就跟我日文一點都不重要，不需要學日文。當然，即使是國立癌中心那麼國際化的地方，英文還是不那麼普遍，但至少在世界各地來的參訪醫師之間，都是以英文為主要的語言。
國立癌中心還有一個研究所，在1995年還是一個老舊的建築，2000年的時候已經完全翻新，是一個獨立的研究所機構，裡面進行非常尖端的研究。國立癌中心最特別的是，基本上不收直接門診的病人，只收轉診的病人。所以我們接觸的，全部都是在日本全國各地被診斷為癌症的病患。他們的分科非常精細，有胃外科、肝外科、胸腔外科、乳腺外科等。我當時跟著胃外科的丸山圭一教授，我曾看過他做胃癌以外的手術，但數目不多。他做過乳腺外科的手術，但是病人不會收在丸山教授的下面，也不會收在胃外科，而是在乳腺外科受照顧。但在手術排程之下，那一天丸山教授會在乳腺外科的手術室中動刀，而先前會由乳腺外科的醫師幫他準備這些病人。這是一個很特殊的制度，一個醫師可以具備很多科的能力，可是相同癌症的病人統一由一科的醫師照顧。這跟在台灣或其他地方所見到的，有很大的不一樣。我們大部分的病人是收在我自己的科系裡面，同時治療好幾種不同的病。國立癌中心這種制度有一個好處，病人所受的照顧、所受的檢查和所有治療都具有一致性，標準統一，不同的只有主治醫師和手術執刀者，治療的過程和追蹤都受到保障。
國立癌中心是個國際化的醫院，有遠從世界各地方來的醫師，因此特別設有研修室（training room），一個開放的空間給所有來受訓參訪的人。這個空間就類似一個會客室，有沙發、桌椅、電視、電腦。我印象非常深刻，那時候電視常播放「三國」，由中國拍攝的片子，劇情講述三國時代的故事。韓國醫生每天固定收看，他們懂三國那一段歷史，而且非常為之著迷，時間一到就坐在那裡。我那時候就發現，雖然我們來自不同的國家，我們在亞洲，日本、韓國、台灣、中國，文化是相近的有相通的東西。他們都認識曹操、諸葛亮、孫權，甚至比我還要清楚這些故事。研修室非常有趣，給了大家一個交流的空間，這個空間的設置是個非常友善的舉動。另外，我在國立癌中心開大大小小的會，一直聽他們提到一件事情，就是「世界第一」。他們對他們所做的研究、統計和手術非常看重，他們知道他們是站在世界領先的地位上。我在台灣還沒出國以前，從來沒有想過這種事情。一個機構、一個單位天天在做的事情，天天都想著領先全世界，而且是那麼的自信。
2021/10/29 國立癌中心的胃癌治療
我們這麼多不同國家的醫生去進修，要看的就是胃癌手術。胃癌手術已經有很長的歷史，有趣的是，不只東方人，西方人也來看日本的手術。日本人的胃癌手術跟我們一般傳統的胃部手術著重點不同，日本人的癌症手術講究切除乾淨，應該做胃部旁邊的淋巴結廓清手術。胃癌手術的預後通常不理想，也容易轉移。三十年前左右，胃癌是全世界最多的癌症，可是在近十年，胃癌的數目已經減少到第四、第五位。研究上面發覺是環境的進步帶來了這樣的轉變，其中一個很重要的因素就是冰箱。日本的胃癌手術做得好，是因為日本胃癌的病例特別多。
全世界有幾個地方，胃癌的比例特別高，在東方就是日本，另外芬蘭、巴西也是高盛行率的國家。日本人習慣吃醃漬的食物、燻烤的食物，所以造成胃癌發生機率高。北歐也是，因為天氣冷，處理食物習慣以燻烤的方式。胃癌跟亞硝酸胺有密切的關係，醃漬、燻烤的食物，甚至農藥中，都有較高含量的此類物質。所以，食物的儲存、食物的加工保留，跟胃癌的產生有很大的關聯。因為以前冰箱還不盛行，許多食物都需要醃漬、燻烤，造成致癌物質產生。冰箱普及以後，食物變新鮮了，保存、處理的方式有了很大的轉變，胃癌的數目也就減少了。
胃癌數目減少是一件很重要的事情，因為胃癌的治癒成績一直以來都比其他的癌症還要差。胃癌只有一個方式可以治療。就是手術治療，到目前為止，即使有標靶藥物或其他的藥，可是效果還是不好。因此，胃癌如果能夠早期發現，治療成績才會好。第一期胃癌的治療，存活率可以高達百分之九十以上，可是到了第四期，只剩下百分之二十，甚至更低，所以要早期診斷、早期治療。日本人在胃癌診斷上下了一個大功夫，他們用巡迴車檢查。在台灣最普遍的就是X光片巡迴車，早年是為了防癆，為了診斷肺結核。日本人利用巡迴車的系統，有效率地替民眾進行胃的檢查，這是需要吞鋇劑的攝影檢查。這個檢查在台灣並不常做，因為需要特別講究的技術，到目前為止，台灣的鋇劑攝影檢查離日本的常規標準還有一段距離。日本人利用雙重對比，利用一半鋇劑一半空氣顯影，對比下來才能突顯很多的病兆。台灣大部分做鋇劑檢查的時候，只叫病人喝白白的鋇劑，顯影後胃呈現一大片白，看不出哪個地方真正有問題。加上空氣之後，沒有染上鋇劑的部分顯影後呈黑色，對比之下顯得更為清晰。在台灣或其他國家做胃部檢查的工具大部分是胃鏡，譬如台大的王德宏教授，曾經做過胃鏡的篩檢檢查，成本更高一點點。日本人藉由鋇劑攝影的胃部檢查，可以發現到許多胃癌，甚至是早期胃癌。
我剛升上主治醫師的時候，1993年左右，我們發現早期胃癌的病患，比率不過百分之二十到三十。1995年我在日本進修，當時日本早期胃癌的診斷率大概有六成到七成。2000年我再訪國立癌中心，這個比例已經高達九成。這代表日本的早期篩檢做得更徹底，剛剛提到第一期胃癌的五年存活率接近百分之九十，痊癒的機會非常高。而且早期胃癌開完刀之後，可能不用做進一步的化學治療或其他步驟，所以病人不會增加那麼多痛苦。當病人是中晚期胃癌，有一定的比例會復發，長期存活的機率減少許多。
早期胃癌、中期胃癌、晚期胃癌的治療策略是不一樣的。早期胃癌不需要做什麼太特別的手術，一般傳統的胃部手術，可能效果就很好了。第四期或第三期晚期的胃癌，做再大的手術也不會有很好的幫助。胃癌很容易復發轉移，日本人就做淋巴結廓清手術得到局部的控制。因為癌細胞會跑到淋巴腺，把淋巴腺清乾淨，按照解剖結構上擴散的順序適當控制，就可以得到很好的成績。廓清手術有分D1、D2、D3、D4四個等級，D就是廓清手術（dissection），等級越高廓清範圍越往胃周邊外圍。日本不斷在各個醫學會報告廓清手術，大家對這個方法越來越感興趣。當然，廓清手術有風險存在，因為手術時間長。傳統沒有做淋巴結廓清的胃部手術，加上縫合、吻合，平均需要兩到三個鐘頭的時間。1995年在日本，廓清手術平均需要五個半小時，這個標準是兩個技術非常純熟的醫師一起做這個手術所需的時間。2000年我再到日本，手術時間降到四個半小時。我從日本回來以後，台灣有越來越多醫師做廓清手術，可是他們的手術時間比日本花費的還要短。在日本，專家教授帶著另外一個資深的醫師，兩位一起施行這個手術都要花上四到五個小時。台灣剛學會這個手術，手術時間卻比他們短，是代表我們的比較好，還是很多必要步驟沒有確實做到？
在國立癌中心進修，因為我們是訓練學員的身分，所以沒有機會動手做手術，可是我們被容許可以刷手上手術台，做第二或第三助手。我們常常爭取這樣的機會，更近距離知道手術的詳細情形，希望可以學到手術的精髓，回去就能夠立刻上手。可是在日本的時候沒有直接動手做，所以並不真的能掌握到每一個步驟的技巧，自己做的時候才會發覺到，這個地方我怎麼不清楚，甚至沒有抓到要點，這都是外地訓練的困難點。即使花了很多時間，希望把這些東西都記起來，可是並不是那麼容易的事情。
日本人有非常大的企圖心，為了將廓清手術推廣到全世界，在各式各樣的國際學術會議、外科手術會議上，不斷宣揚這樣的手術方式，甚至拍了許多手術示範影帶，給各地學會播放。日本人還派了兩組人馬到英國和荷蘭，去教當地的醫生，在當地執行大型的研究計畫。幾十個醫院的醫生去學了手術回去施行，然後做深入研究。廓清手術徹底清除胃部旁邊的淋巴腺，可是淋巴系旁邊就是血管系統，破壞的範圍大，手術後的併發症和風險相對比較高，所以需要特別的技術和練習。也因此，日本人特別強調當地的外國醫生要先學會拿筷子。而手術時間長，病人恢復的速度也會比較慢。學習廓清手術有一個特別的學習曲線，至少要二十到三十例以上才能夠純熟。但廓清手術在西方人身上有不同的困難，因為身材較高大，手術的位置相對更寬更深，難度和所需時間也就更長。換句話說，日本人身材較矮小，有得天獨厚的優勢可以做這樣的手術。日本剛開始的時候是對所有胃癌病患都做廓清手術，可是後來發現，早期的病人可能不需要廓清，晚期病人做廓清手術，對存活率也沒有幫助，反而容易增加副作用，只有中期的胃癌，做廓清手術才有一定的效益。日本人對廓清手術有非常多的研究，也到世界各地發表、教學、示範。我從1995年結束訓練回來，就多次邀請丸山圭一教授來台灣，其中好幾次甚至親自上手術台指導我們。
2021/11/01 從國立癌中心看見日本精神
在國立癌中心的時候，每天都跟著主治醫師查房，他們進出每個病房的時候都要洗手。當時國立癌中心有個大問題，院內感染比例偏高，所以他們嚴陣以待，頻繁地洗手避免交叉感染。當然，他們的手術複雜度高，像廓清手術，病人本身的病情比較重，感染率也會相對提高。還有其他一些醫療習慣和我國不同，舉個例子，我們刷手完上手術台，進到手術房裡面才穿手術衣；可是在日本的國立癌中心，刷手完畢以後，直接在手術房門外穿上手術衣才進去。
國立癌中心有各式各樣跨科系的討論會，例如胃癌的手術科會，腸胃內科的醫生檢討胃切片標本，還有超音波檢查室的同仁也會加入會議，許多科系的專家都來討論一個病人的病情。在日本，當時這種模式就已經常規進行。我當時看到胃外科強調手術的治療，可是癌症並不是只有手術，比較晚期或者復發轉移的時候，還是會有可能要做化學治療。那個時候這並不是他們主力的項目，他們講究的是各式各樣的術式。國立癌中心是個領導級的醫院，統合了全日本各個不同的領域和跨科別的專家學者，一起進行國內大型的研究計劃。
丸山圭一教授是當時世界衛生組織（WHO，World Health Organization）胃癌項目的主席，他們一直在手術的術式有所發展，有時候需要進行一些實驗。日本國立癌中心就有一個專門的小組，來進行這些相關研究，有的時候需要做電腦分析，後面也有一組人馬協助。那個時代的電腦還不普及，丸山圭一教授非常喜歡電腦，一個人桌上就有五部筆記型電腦。日本有自己的電腦品牌，像Sony、NEC，這些大廠都和他們合作。關於病人的統計和分析，丸山圭一教授將幾千例胃癌病患的資料，長期存活、死亡等各種數據，製成電腦模式，大方地分享給我們使用。當我們將數據鍵入公式中，病人的狀況如何、腫瘤多大等，就會輸出一個回饋報告，告訴你說這個病人可能會有少比例的轉移。數千筆的資料提高了預測準確度，報告結果可以作為一個指南，告訴你應該要多留意病人的哪些地方。
令人訝異的是，程式背後的資料都是由丸山圭一教授一個人餵進去，親自將每位病人的數據一筆一筆登上去，這些資料也是他親筆記錄的。我問他，為什麼要花費這麼多時間自己做這樣的分析，他回答我，他重視準確率勝於其他事情。對他來說，每一筆資料都同等重要，只要有一個數字出了差錯，就會影響整體數據。我去進修的時候，丸山圭一教授58歲，我問他說，「再過幾年你就退休了，萬一後面病人的資料沒辦法輸入進去，這個統計沒辦法完成該怎麼辦？」他只說，「我能夠做多少就做多少。」他寧可每一筆資料都是正確的，也不要出現錯誤卻沒辦法修改。在這些小事中，我慢慢看到了日本人的精神。
我們大家都有個印象，日本是個精緻的國家，對所有的東西都很講究。如果你在日本待過，就會發現日本在治療和所有面向上都很講究，追求極致與完美。我在解剖病理室看過，日本人為了想要保存手術後切下來的標本，乾脆設置一台專用影印機。標本一拿下來就直接放在影印機上，影印機一印就黑白呈現這個標本該有的相貌。日本人做切片跟我們台灣人也不一樣，他們橫向縱向大概切幾百刀，將標本切成一塊塊方格像棋盤那樣，用以確認腫瘤的位置。標本影印的時候正好就可以在上面畫刀，切好以後馬上就可以影印，一點也不惜成本。處理這樣的標本，在台灣第一個考慮的就是健保給付多少，給付五次就抓五個，通常就是上下左右和中間。可是日本人是一次密密麻麻切上百片，等於同一個標本的工作量可能是三十倍以上，他們不在乎錢和人力，也不申報，都在做這種苦工。另外也有一個專門的冰箱，裡面就只冰標本。手術後的標本，他們大概要處理一到兩個鐘頭，這個步驟是外科醫生親自動手做，在台灣這麼處理的人應該只有個位數。台灣的手術，整件標本一拿下來就直接送病理科，沒有人去處理，他們都要全部清乾淨才把標本給病理科醫生。他們在每一個標本上，每一個步驟和每一個處理，都花費非常多的人力，也從中得到很多數據，所以為什麼他們有那麼好的成績，這跟他們的民族性習性有非常大的關係。
我申請到武田獎學金去日本進修，於此武田公司有一個要求，希望我們可以利用假日時間到日本武田公司的藥廠去參觀。地點在日本的大阪，他們甚至出了旅費，邀請我們一定要到大阪的藥廠去參訪。我本來以為這是一個非常正式的行程，可是讓我印象深刻的是，武田藥廠完全沒有任何商業或利益色彩，只是單純邀請我們，因為我們是獎學金的學員，知道他們的工廠怎麼樣做研發。還特別請了一個研究人員介紹他們藥品的製造過程，有什麼樣的步驟，以及他們做了那些研發工作。就是這麼簡單，也沒有其他特別的儀式。一個獎學金提供很多的機會讓我們去進修，也讓我們對日本醫學的發展有很深刻的印象，對日本來說也是一件很重要的事情，等於宣揚日本的醫學和研究，對台灣的醫學也有一定程度的幫助。現在在全世界，除了日本做這樣的事情，韓國也提供類似的獎學金，在不同的領域上提供獎學金，歡迎其他國家去進修學習。
2021/11/03 國立癌中心的肝臟手術
我主要是在胃外科進修，但日本國立癌中心的肝臟手術也非常著名。幕內雅敏教授原本是國立癌中心肝臟外科的醫長（類似科主任，但位階再低一些），可是他後來直接跳到日本信州大學去當外科教授。日本大學教授出缺的時候，常常在全國徵才，也就是直接否決了副教授、助理教授、講師的升遷，直接從國內外徵才，選一個最優秀的人升上去。幕內雅敏教授當時並沒有副教授，也沒有助理教授或講師的資格，他只是癌中心的一個醫長，就直接升到信州大學去當教授。而兩年後，又直接升到東京大學做第二外科的教授。為什麼他可以直升教授？那是因為他的手術做得實在是好。我沒有真正見識過他動的手術，可是我看他的學生，當時在國立癌中心的Kawasaki，我看到他的手術就可以知道厲害的程度，後來他也到日本的信州大學去當教授，也到東京大學當副教授。
幕內雅敏教授做的肝臟手術在當時非常特別，叫做亞區域切除（subsegmentectomy）。他們把肝臟分成八個區塊，傳統的肝臟手術只簡單分為右邊左邊。幕內雅敏教授的做法，原先是法國人發展的Couinaud（Claude Couinaud），肝臟依照血流分布的影響，實際上可以分成八個區塊。再照解剖的結構來看，肝臟應該更細緻得切，分八個區塊切除，可以避免切到不必要的部位，可以達到一樣好的效果。幕內雅敏教授就是特別專長於這樣的亞區域切除手術，在國際上非常知名。因此也有許多日本國內各個醫院的人到國立癌中心研修學習這個手術，我也運用了一部分的時間，跑到肝外科去參加這樣的手術。肝外科在每個星期五的晚上開科務會議，我固定都留下來。日本人通稱星期五夜晚為sakura night，就是櫻花夜。有一次丸山圭一教授給了我兩張日本職業棒球比賽的入場券，叫我去看棒球比賽，我跟他說我要去參加sakura meeting，他跟我說meeting每個禮拜都有，可是棒球不是每天都有。但我說我要去參加肝外科手術的會議，所以我就沒有接受他的入場券。
亞區域切除在台灣有人做嗎？就像胃癌的廓清手術台灣去學的人非常多，可是能不能做到那麼標準的手術，這還是個問號。在台灣，會亞區域切除的人可能慢慢有增加，但可能也不是想像中那麼多。吳誠中教授可能是其中的一個，不過也有一點點修飾了這樣的手術。我從日本回來以後，廓清手術做了十個鐘頭。在日本他們是兩位非常資深的醫生一起上刀，所以手術成績相對較好。想要保持手術的品質，需要我們精進。後來我慢慢將時間縮短到五個小時，可是我如果真的縮短到四個半小時，我的教授他們花了將近三十年的時間才到四個半小時，我真的能夠在四個半小時中做的跟他一樣完全嗎？還是我是不是有漏了省去哪些步驟？我覺得這是一個重點。
2021/11/07 在日本自我進修
我在日本進修，除了上刀以外，有一部分的時間在研修室裡跟不同國家的醫生交流，第三個我最常去的地方就是圖書館。日本國立癌中心的圖書館，全部都是日文書，可是裡面的影印機沒有任何的收費。我去過兩個國家的大學機構，其圖書館沒有任何的限制，一個就是國立癌中心的圖書館，另外一個則是2000年拜訪的美國MD Anderson，他的圖書館也是沒有任何限制。我就每天在那裡不斷看文獻，我不太懂日文，可是看完之後就把那些文獻印下來。日文有平假名和片假名，有一部分是你可以看懂的，就這樣慢慢去猜測文章寫的涵義。當你沒有那麼排斥，而且渴望想要知道的時候，慢慢讀也可以讀下去。我在圖書館花了非常長的時間，常常到閉館時間我才離開。
我每天印了這麼多資料，回去就到研修室使用電腦。那時候國立癌中心所有電腦都是麥塔金（Macintosh）電腦，就是蘋果電腦的前身，跟我那時候從台灣去的電腦是不一樣的。我每天晚上從圖書館看完資料，就到研修室去，不斷地把我看的文章打到電腦裡，我想要把我所學的和所有的資料都帶回台灣。我坐在電腦前打字，旁邊他們在看電視，因為我待的時間長，所以才跟很多其他研修生認識，他們在那裡吃便當。我回來台灣後立刻就買了麥塔金電腦，當時比一般的電腦還貴，醫院開始有電腦系統，可是都是windows系統，等於那些資料都沒辦法在醫院使用。我的資料是存在磁片裡面，後來一直有升級相容性的問題，在那時候是沒辦法解決的，等於那些資料全部都變成了垃圾。非常可惜，要不然我幾乎已經整理分類完了那些資料，很多東西可以直接應用。
在日本的進修生活
我進修的時候發生過一件非常糗的事情。我拿到每個月二十萬日幣的獎學金，出發之前就在台灣租好了一個位於埼玉的房子，要轉兩趟地鐵，花費接近一個半小時才能到日本國立癌中心。我一到日本就買了地鐵月票，我日文不好櫃台也聽不懂我講的，結果買到朝霞的車票，但我住的地方是朝霞台。但我不以為意，心想朝霞和朝霞台隔壁站可能票價是一樣的。有一次，我下班回去的時候被站務人員叫住，質問我，「為什麼你買的票只到朝霞，卻在朝霞台下車？」他把我叫進了警察局，但我們溝通實在有點困難。我緊張得不得了，就請他們打電話到國立癌中心去，那時候已經是晚上八點鐘了，但我知道我的教授一定還在醫院。丸山圭一教授跟他講了很久很久，最後他們終於肯放我一馬。也許是日本人很尊敬醫生，所以在電話中跟教授通過話之後，站務人員就放心讓我回家，當下沒有罰我半毛錢。第二天早上，我的教授給了我一瓶酒，叫我要拿去給車站的站務人員。另外，請了他的秘書帶著我到東京地鐵總站，把我的月票從朝霞改成朝霞台，補票額外的費用，都是丸山教授付的。這件事情給我很大的教訓，也讓我看到日本人的招待客人的熱心。丸山教授每個禮拜中午帶我們幾個國外的研修生出去吃飯，慶祝手術結束，到旁邊築地魚市場吃天婦羅或生魚飯。因為我問過，所以知道丸山教授一個月的薪水大約八十萬日幣，而他的秘書是二十萬日幣。以這樣的薪水應付我們這些研修生，我常常在想他哪裡有這麼多可以花費。
我每天早上大概六點鐘就要出門，因為我要換兩趟車，到醫院七點半開始查房。日本的物價貴，我們即使住到埼玉，光是住宿一個月就要十四萬日幣。我去的時候是夏天，我住的房子沒有冷氣，女兒很小才兩歲，我們天天開著浴室的水，天天泡在水裡，因為實在是熱到受不了。後來因為月票的事情，我們就搬家搬到東京八丁堀，東京車站的附近，我大概走五站就可以到醫院，所以就沒有再坐地鐵了。那裡的房子比較老式，裡面沒有浴室，塌塌米式一間的通鋪。沒有浴室，可是外面有洗澡的地方，投幣式一次要一百一十塊，還要搶時間。隨著入秋天氣慢慢轉涼，有時候我們就在廚房裡沖一沖水而已。因為走五站就能到醫院，大約半個鐘頭的時間而已，後來我就很喜歡走路。一方面可以認識日本，看到街上每間店在賣什麼東西，實在是非常新鮮。另外，因為物價實在太貴，所以絕大部分都在住處煮飯，日本最好的地方就是超市，快要打烊前的價錢完全不一樣，我們就選那個時間去。日本的百貨公司，西武百貨、東武百貨，或是新宿下面的大百貨公司，下面的商店街食品街商品琳瑯滿目，打折時段熱鬧的情景真是豐富。
我進修到第二個月，正好有日本消化器外科的年會，會議地點在日本中部的福井市。從東京要先坐新幹線到京都，再換車走日本的山線到福井。丸山教授邀請我和我的家人一起去，甚至支付了我們全家人的旅費。我印象很深刻，年會會場就有便當可以吃，丸山教授卻說，「這個便當不能吃！」就帶了我們到旁邊的餐館去吃飯，一個人要日幣五千塊，實在是不忍。開完會以後，丸山教授要求我一定要在京都待上三天，我說我1993年就去過了，他說，「不一樣。一定要去各地走一走，一定要去認識日本。」又給我訂了三晚旅館和車票，丸山教授就是這樣招待我們的。1995年八月的時候，中國對台灣試射飛彈，丸山教授覺得這是一件非常嚴重的事情，日本的新聞每天都有報導。有一天，他非常慎重地把我叫到辦公室，「如果你回不去，我願意當你的保證人，申請庇護。」我當場拒絕，我說沒有那麼危險，台灣人已經習以為常了。「如果危險，你可以不要回去，可以在日本待著。」他們看到這個情勢覺得很緊張。
除了丸山圭一教授以外，還有一位笹子三津留（Sasako）教授，有時候也會盡地主之誼帶我們去吃飯。相對之下，其他的日本教授，沒有像丸山教授那麼國際化，都是用比較日本式傳統的方式對待我們，他的能力到哪裡就做到哪裡，是完全不一樣的風格。胃外科當時只有四個主治醫師，兩個是東京大學畢業，兩個是來自日本最有名的私立大學？？大學。所以在國立癌中心有固定的系統，如果出缺時是東大系統的教授離開了，就是從東大再派一個人來接這個位置，維持著這樣的平衡，也表示他們並不容易從外面招募一位醫師。四位主治醫師感覺很少，他們一年大約維持六百例胃癌，為了應付這麼大的作業量，所以他們有非常多訓練的醫師，到國立癌中心來訓練半年甚至更長的時間。所以上刀的時候，四個主治醫師都是獨立上刀，但是他們都有其他研究醫師或訓練醫師跟他們一起上刀，甚至協助做其他的業務，也代表他們是一個很重要的訓練中心。
在日本進修的時候，我認識了好幾個中國前往進修的醫師，有的是在日本念了大學，甚至在日本念了醫學博士，我們都有類似在他鄉遇故知的感覺，非常親切，都覺得兩岸像一家親，有很多很甜美的來往和交流。後來我就沒有再見過這些人，其中一位殷醫師可能長期待在日本，最近聽說到日本東北去了，另外還有一個井博士，他從日本到美國的NIH癌症研究會（國立衛生研究院，美國國家癌症研究所）去了，長期待在美國。中國派出了這麼多留學生，他們在日本都有受到這麼好的訓練，在日本最高的研究機構學了一身技術，這些人如果回到中國去該有多好？像我們拿武田獎學金或藤澤獎學金短時間進修的，每一年約有五位到日本去，把日本最新的觀念技術帶回來。可是許多國家派出當時最優秀的青年人，長期待在國外，五年、十年，甚至二十年，一輩子最精華的時候，在日本或美國最好的研究機構，兩者之間學習的程度還是有很大的差異。但這也和大環境的趨勢有關，台灣近年在各方面條件越來越好，所以越來越少年輕族群肯到國外去長期進修或工作，動機或誘因都減少了許多。
2021/11/10 歸國行醫，實踐胃癌廓清手術
學成歸國之後面臨的第一個難題，就是有沒有適當的胃癌病人，可不可以做廓清手術。當我做第一例手術的時候，花費了十個鐘頭，表示這個手術的難度高，並不是那麼熟悉，所以做得慢。當然還是陸陸續續做，一年做了二十例，不算多可是也不少，對整個技術的進步是有幫助。但也隨之發現，有很多手術的器械，台灣跟日本就是不一樣，所使用的工具不同，造成了大大小小的困擾。不只沒有適當的工具，連手術標本下來以後，裁剪的習慣都不一樣。沒辦法仿造一套和日本一樣的系統，不同的環境有不同的限制。如果一個人很有決心，願意花時間、花金錢代價，把在日本所看到的東西都買回來，可是大部分這些設備都受限於醫院的體制還有醫院的預算。
不過，我在日本時做了一件對的事情，我問了丸山圭一教授有沒有來過台灣。他一年要出國十三次，每次出國時間平均一個禮拜，在全球參加會議、演講。他的行程很滿，我們在進修的時候，每個月總有一段時間看不到他。他去過那麼多國家，卻沒有來過台灣。我立刻打電話給我的老師張子明教授，問說可不可以邀請丸山教授來台灣，他答應了。在我要離開的時候，就已經敲定了他來訪台灣的時間。後來丸山圭一教授陸陸續續造訪台灣五次，前幾次正好有胃癌的病人，他就在台灣上手術。他每次來就帶一把自己專用的器械，做完手術就把那些器械留在這裡送給我們。由此可以看出丸山教授的用心，他一定知道我們沒有類似的器械，甚至連鑷子都不一樣。他來三軍總醫院幾次之後，就慢慢有越來越多人願意探討廓清手術。所以有時候光是一個人學成歸國還不夠，實在要把專家請來，多宣講幾次。丸山教授到了好幾個醫院演講甚至做手術，對我們都有很大的幫助，也讓我們更有信心做廓清手術。
可是胃癌廓清手術有一個難題，不論是在台灣或日本，都有一定程度的併發症風險，所以如何避免併發症是非常重要的事情，甚至不要讓併發症造成死亡。腸胃道手術比起一般肝膽手術特別不好照顧，因為腸胃道牽涉到黏膜重長，如果縫合不好、長不起來、癒合不好，腸液就會外漏。腸子裡面有分泌物，有膽汁和胰臟的分泌物，這些東西在腹腔裡面會造成腹膜炎。如果沒有適當的引流，腹膜炎甚至會引發白血症導致死亡。另外，如果病人年紀大，心臟狀況差，就特別不容易克服這個難關。看似只有腸胃道的問題，但照顧上面需要全方面顧及，並不是短時間內能夠處理的。
2000年的時候，我有機會再訪日本，那時候國立癌中心剛建成了一棟全新的電子化醫院，非常小巧但細緻，裡面所有的病房都有非常先進科技化的設備。我進去看手術的時候，就發現所有胃癌手術都從五個半小時進步到四個半，他們習慣在每一間手術室的外面，張貼說明這個手術預計需要多少時間。1995年日本胃癌手術的死亡率是百分之一，2000年接近千分之一。而我個人的數據，我回來台灣後在兩個不同的醫院做，統計自己的胃癌手術死亡率是百分之七。差距越來越大，感覺有一點洩氣。當然我的病人數目少，只要做了一個手術有病人死亡，數據就提高許多。另外這也突顯了，胃癌廓清手術並不是一件容易的事情，有高病發的風險，所以需要一段時間的訓練，來減少併發症的發生，併發症的發生有可能就造成死亡。國立癌中心的胃癌手術死亡率能達到千分之一，表示他們在手術的品質上有非常嚴格的控管，而且他們的手術技術確實好。
再探胃癌廓清手術
淋巴結廓清有沒有幫助？對剛擴散開來的，約在第二期左右的病人，有非常大的效果。剛開始日本在發展廓清手術的時候，標準就是D2第二個等級的手術，甚至日本有非常多人發展D4。可是第四等級的廓清手術併發症風險更高，需要經過縝密的考慮。怎麼樣達到好的手術成績，卻沒有高併發症和死亡率，又能讓病人長期存活，這是一件必須要克服的事情，是長期努力的目標。
經過廓清手術的病人因為缺少腹部淋巴結和周邊組織的脂肪，大部分病人體重會下降，對脂肪的吸收、保存會有一定程度的影響。至於長期免疫力會不會有特別的影響，如果他可以存活克服那個過程，其實倒是不會。
丸山教授來台灣時告訴我，病人開完刀一定要讓他們儘早回家，因為這個病人下一次再來的時候，可能就沒有機會再回去了。第一期或少部分第二期病人，接受廓清手術可以得到長期的存活率，甚至有痊癒的機會。可是另外有一群病人，即使接受徹底的廓清手術，大概在九個月到一年半左右的期間，病人就會復發。在那個年代，病人復發的時候並沒有特別有效的化學治療，更沒有什麼標靶藥物。所以在九個月或一年半中，病人一復發，大概沒有太多的時間，病人就會過世。當時我們照顧胃癌的病人，就發覺病人如果可以活超過一年半到兩年，就有機會長期存活。而在九個月到一年半之間，有很高的機會會復發或擴散。有沒有什麼東西可以預防？即使是現今，都不見得存在有效的預防的方式。丸山教授的意思是，如果病人開完刀應該要儘早回家，他可以過一段正常的生活，也就是現在所說的無病期。等到下一次他再來就診，如果發現復發或轉移，病人距離他生命的終點就不是那麼長了，再做的治療也不見得有那麼好的效果。
我從日本學這個手術回來，最大的感覺是，如果病人有機會做廓清手術，對病人來說是個福音，他就有機會改善情形，甚至可以長期存活。第二期或第三期的病人，如果沒有接受廓清手術，存活的機率和無病期的時間，相對來說就會縮短。淋巴結廓清手術在歐洲已經慢慢普遍，可是接受程度最慢的國家可能還是在美國。有一些華裔的美國人，他們得了胃癌，他們在美國治療的成績，跟在台灣、日本的成績相比，就可以看到中間的差異性。等於台灣在這方面的治療，或日本人的成績，遠遠超過西方的社會。
2021/11/11 技術vs技術學
我剛回來台灣的時候專攻胃癌，可是當然不可能只做胃癌的手術，臨床上碰到的一般外科的手術，消化器外科的手術，也包括一部分乳房，這些手術都會做。隨著年日增加經驗累積，每一個外科醫師手術的成績其實幾乎都差不多，當然功力有差，但即使是再厲害的外科醫生，手術都有一定程度的併發症。也就是說手術不可能完全沒有問題，但外人來看，都覺得手術技術是一件非常重要的事情。早年我剛開完刀常常覺得自己哪裡做得不好，可是隨著年資越來越深，第五年、第十年主治醫師，甚至到現在快要接近三十年，就發覺技術上理論上已經到了成熟的地步，可是手術技術只是一部分的事情。
我們所謂的技術跟日本人所謂的技術是不同的。譬如，丸山圭一教授來台灣訪問的時候，他給我們解釋廓清手術，可以把一台手術完整地畫出來，每一個步驟、每一條血管、每一個經過，他可以把所有步驟弄得清清楚楚。全世界絕大部分的外科醫生，一旦行醫時間久都可以是個好的醫生，可是是不是一個好的老師，這就難說了。你可以動手術，可是你不一定講得出來。手術不只是技術，更是技術學（technology），丸山教授可以把一個手術拆解成幾十個分解動作，到哪一個步驟要做什麼動作、到哪一個地方要轉彎，諸如此類的精準說明。上次我提到胃切，胃下端胃竇在哪一個部位，我都摸索很久，在這一方面，日本人更是如火純青，到每一個部位應該要做什麼，完全弄得清清楚楚。日本人手術做得好，並不是只強調技術，而是有方法訓練每一個人都做得一樣好。學習不是只有苦練刀法，日本人和西方人強調的就是技術學，把每一個步驟完全拆解成標準動作，也就是現在習慣稱的SOP，有固定標準的模式。又如駕駛飛機，這個時候要做哪一個動作，不能從第一個動作跳到第三個，第二個步驟一定要做，否則就不能啟動第三個動作。
回過頭來說，日本三十年的專家開手術廓清都需要四個半鐘頭，你如果不到四個半鐘頭就完成手術，那就是一件令人懷疑的事情。在日本，他們把手術完全規格化，一步一步清清楚楚，他們到任何地方傳講的也就是這些東西。在美國也是這樣，他們帶學生也是這種方式，學生在短的時間就可以成熟，因此放刀給帶住院醫師的比例特別高。在台灣的環境，相對來說速度就慢得多，其中一大部分可能老師們自己要檢討，實力上並不是那麼強，所以沒辦法好好帶學生，沒辦法讓學生做到相同的程度。也就是他做我做都一樣，只要按照標準動作、標準流程，手術的步驟到哪裡都一樣。如果在手術台上帶著學生這樣做，即使有突發狀況一樣可以處理，所以並不會造成更多的問題。在日本學習的期間，我就見識到這個不同之處。當手術標準化之後，到哪裡去都可以提供清晰的解說，可以教導任何人，因為他有一套標準，而不是只有技術，醫師不再只是像刀匠一樣。