38 歲的A 女士在距今兩年前在地區醫院被診斷為早期乳癌，趕緊到醫學中心詢問該如何診治，經過一連串的影像檢查、切片檢查、抽血檢查和一週的等待後，主治醫師告知為早期乳癌，目前有進行中的臨床試驗，A 女士正好符合收案條件，醫師很完整詳細的解釋臨床試驗的治療過程，包含先使用標靶藥物加上化療藥物，共三個月，之後還有手術和放射治療，配合做完治療，治癒率很高，即便醫師解釋的很詳細，A 女士和家人處於被告知罹癌的衝擊上，腦袋中一片空白，醫師只好先約了下週回診。A 女士回家後，開始查網路資料、詢問親朋好友，資訊越多卻反而越害怕，化療會吐、掉頭髮、嘴破、累到爬不起來等等…，A 女士想到自己還要照顧家裡兩個小孩，加上身體一切無恙，於是醫師安排的回診也沒去，開始採用人家介紹的自然療法，號稱完全無副作用，也有很多人被治好。但是，這兩週來，A 女士發現走路會喘、食慾不振、小便顏色越來越深，先生看狀況不對，趕緊帶A 女士回醫院，影像檢查後發現，肝臟、肺部已經長滿了腫瘤，醫師發現A 女士已經快沒有本錢再對抗乳癌了…
前述的故事，縱使在醫學、網路資訊都發達的時下今日，仍舊屢見不鮮，看在醫師的眼裡感到扼腕，原本第一、二期乳癌的五年存活率高達九成，一旦轉移到其他器官就變成第四期，五年存活率銳減為僅有兩到三成。筆者在與初診斷患者及家屬，討論治療的方式、可能的效果與副作用時，經常將接受治療，比喻成農民辛苦的耕作，過程中忍受著風吹、日曬、雨淋、病蟲害等，過程很辛苦(就像藥物治療、放射治療、手術都有副作用或併發症)，老天爺沒有保證一定會有收穫，但是，若農民都不辛勤耕作，肯定是一點收穫都沒有。接受癌症治療的過程裡，整個醫療團隊(包含醫師、護理師、個管師、心理師、社工師等) 都是患者的堅強後盾，患者從頭至尾都不是孤單一人，甚至許多熱心的癌友都會跳出來幫忙化解病患的忐忑不安，現在的癌症醫療打的是團體作戰，只要病患這個總司令下定決心對抗病魔，再辛苦的過程，結束後再回頭看，一切盡付笑談中!
1. Trastuzumab (商品名:Herceptin， 賀癌平): 用於治療Her-2 陽性的乳癌，健保有給付用於已遠端轉移或腋下淋巴結侵犯之Her-2 陽性的乳癌患者，但若無上述情況，但腫瘤大於0.5 公分的Her-2 陽性且經手術切除之乳癌患者的術後輔助化療應使用賀癌平以降低癌症復發機會，此時之賀癌平需自費使用一年，藥費總共約百萬餘元。約5% 病患可能造成心臟功能惡化，但多數發生於原本就有心臟方面疾病，或是合併接受Adriamycin(艾黴素，俗稱小紅莓) 的患者。
2. Pertuzumab (商品名: Perjeta，賀疾妥): 目前乳癌最夯的雙標靶治療，指的就是已經遠端轉移的Her-2 陽性乳癌患者，合併健保給付的賀癌平與自費的賀疾妥，再加上歐洲紫杉醇(化療)， 比起未使用賀疾妥的對照組，可以延長總體存活時間達15.7 個月。常見副作用包含輸注相關過敏反應，心臟功能惡化等等。賀疾妥單支售價約9 萬元，第一次使用注射2 支，之後每三週注射1 支。
3. T-DM1 (商品名: Kadcyla，賀癌寧): 由單株抗體賀癌平與化療藥物DM1 合成之複合藥物， 可用於Her-2 陽性的轉移性乳癌的第二線治療，為每三週一次自費使用，副作用包含周邊神經病變、關節疼痛或倦怠等等。單次藥費約11–16 萬元。
4. Bevacizumab (商品名: Avastin，癌思停): 雖然美國食品藥物管理局取消了癌思停於轉移性乳癌的適應症(研究無法改善總體存活時間，但可改善無惡化存活時間)。美國癌症研究網絡、台灣食藥署、歐洲食藥署都保留癌思停用於轉移性乳癌的適應症。臨床上尤其是三陰性乳癌進展較快速，因此自費癌思停搭配紫杉醇之藥效可優於單用化療。癌思停常見之副作用包含高血壓、頭痛、蛋白尿、腸胃道出血或發生血栓等等。乳癌患者之癌思停劑量高於大腸癌或肺癌患者，每次之藥費可能高達7-8 萬元。
口服的Tamoxifen (商品名: 泰莫西芬) 使用於停經前乳癌婦女的術後輔助治療；芳香環轉化酶抑制劑(包含Letrozole、Anastrozole、Exemestane) 則用於停經後婦女，上述藥物都有其健保給付之規範，在符合使用條件下，不太需要自費使用，而荷爾蒙藥物的使用則需注意心臟疾病和子宮內膜是否增生等等，副作用主要是臉潮紅或肌肉痠痛。
下方則列出常見的自費用藥。
1. Goserelin (商品名: Zoladex， 諾雷德): 即俗稱的停經針，利用與下視丘所分泌的『促性腺激素釋放激素』很相似的結構，達到抑制腦垂體分泌『促性腺激素』，進而讓卵巢無法分泌女性荷爾蒙。健保規範在停經前的早期乳癌患者於手術後，必須完全符合以下六點才可申請健保使用，可說條件非常嚴苛。
I. 與Tamoxifen 合併使用，做為手術後取代化學治療之輔助療法。
II. 荷爾蒙受體為強陽性。
III.Her-2 檢測為陰性。
IV. 淋巴結轉移數目在三個以下。
V. 使用期限: 諾雷德使用三年，tamoxifen 使用5 年。
VI. 需事前申請，申請時說明無法使用化療的原因。
2. Leuprorelin (商品名: Leuplin，柳菩林): 柳菩林和諾雷德的申請條件與適用情況在健保上完全相同，但是根據最新做完的研究，荷爾蒙受體陽性的停經前婦女接受手術後，除和口服tamoxifen之外，若併用這兩種針劑藥物，可以減少復發，增加存活，尤其是35 歲以下的患者，或是手術後有打過化學治療的患者。換言之，若臨床醫師認為有需要，但申請健保給付失敗時，則需由患者自費，每月一次皮下注射，藥費約5000元，若注射三年則約總價20萬。目前更有推出三個月一劑的劑型，讓患者的生活品質更提升，不用每個月到醫院報到。
3. CDK4/6 抑制劑: 目前最新一類的藥物， 共有Palbociclib、Ribociclib、Abemaciclib 三種，目前美國FDA 已經核可用於荷爾蒙受體陽性之轉移性乳癌的第一線合併泰莫西芬或芳香環轉化酶抑制劑使用，可有效延長疾病無惡化的時間為兩年多，但目前為完全自費使用，每月藥費約15 萬元。其副作用中最需注意的是白血球低下，但醫師會定期監測，併進行藥物調整，大多數的使用都很安全。
4. Fulvestrant (商品名: Faslodex，法洛德): 美國FDA 核可法洛德用於停經後轉移性乳癌患者，對其他荷爾蒙藥物有抗藥性時使用。目前健保無給付，使用時須自費，每月使用兩支，藥費約2萬元。副作用主要為熱潮紅和注射部位反應。
泛屬化療常見之骨髓抑制白血球下降，經常發生於化療後之7至14天，此時容易發燒、感染，化療期間應配合醫師抽血監測。以下是乳癌常用的幾類藥:
1. D o x o r u b i c i n (商品名:Adriamycin 艾黴素， 俗稱小紅莓): 健保給付，常用於手術前或手術後的化療處方，以減少疾病復發，注射後24至48小時，尿液會變紅色，易掉髮，容易有心臟毒性，臨床醫師將會定期監測心臟功能，若有腳腫或走路易喘之現象，應儘速告知主治醫師。
2. Epirubicin (商品名: 泛艾黴素，俗稱第二代小紅莓): 健保給付，同樣屬於乳癌最基礎使用之化療藥物， 雖較Doxorubicin 安全，但同樣易有心臟毒性，且有終身劑量限制，監測心臟功能也很重要。
3. Liposomal doxorubicin (商品名:Lipo-Dox 利得): 健保只給付於有心臟疾病風險考量之轉移性乳癌患者，因此尚未轉移的患者之使用需自費，每次約2-3萬元，較不常發生落髮、心臟受損或嘔吐的副作用。但較常發生手腳皮膚顏色變深或起水泡的副作用。
4. Paclitaxel (商品名: Taxol 汰癌勝，俗稱太平洋紫杉醇): 健保給付於荷爾蒙受體陰性且腋下淋巴結轉移之乳癌患者。副作用包含水腫(21%)、掉髮(五成以上)、末梢神經病變(四成以上)。若為Her-2陽性之早期乳癌患者術後，欲搭配標靶賀癌平每週使用共12週，則必須自費，每次約1 萬元。
5. Docetaxel (商品名: Taxotere，剋癌易，俗稱歐洲紫杉醇): 健保給付於腋下淋巴結陽性之乳癌患者於術前或術後使用。副作用包含掉髮、骨髓抑制、虛弱、口腔發炎等等。
6. 其他諸如Vinorelbine (溫諾平)、Eribulin (賀樂維， 需事前申請)、Gemcitabine (健澤)、Capecitabine (截瘤達) 等等，在符合健保規範下，幾乎都不需要自費使用。
乳癌復發有兩個高峰期，第一個高峰是治療後二至三年，第二個高峰則在6 至7 年後，合併使用術後化療、術後放射治療、術後標靶治療、術後荷爾蒙治療中的數個療法，由主治醫師與病患共同討論後決定，但即使目前藥物的研發如前述般如火如荼，目前仍有高風險病患較容易復發的現象，常見復發的兩個位置，一個是原先發病的部位，稱為局部復發；另一個則是遠端轉移，因此乳癌的患者於治療後，仍須定期回診追蹤，並自我注意身體症狀的變化，是非常重要的。目前有觀察到越來越多的患者的復發是以腦部復發為表現，這可以理解為，目前的藥物能到達的地方，腫瘤都不易生長，但因腦部有血管障壁，所以藥物難以進入，但是腫瘤細胞頑強，因此可以從腦部另起爐灶。所幸，國內的各醫學中心，以台大醫院盧彥伸醫師為首，已經有重量級的文章發表於國際，在乳癌合併腦轉移的患者，於腦部放射治療後，合併使用癌思停(Bevacizumab) 和化學治療，可以有效延長疾病控制的時間。國內團隊正在進行中的研究，甚至將藥物的使用拉到放射治療前，期盼減少腦部的長期副作用。
乳癌其實是所有的癌症當中，最早邁入個人化治療和精準醫療的一種，目前的研究仍如火如荼、方興未艾，雖然醫師手上武器已經那麼多，但每種武器都是雙面刃，會傷到腫瘤，也可能在患者身上出現副作用；只要每位患者能與醫療團隊充分溝通且信任醫療團隊的最佳方案，並努力完成療程，腫瘤治療的路，真的沒有那麼難走!
振興醫訊 第296 期 2021.9